Por Prof. Dr. Darío O. Badra / samue.org.ar

I. Introducción

• Objetivo: El propósito de este informe es realizar un análisis en profundidad y basado en la evidencia de las directrices del Comité de Cuidado Táctico de Víctimas en Emergencias (C-TECC, por sus siglas en inglés), centrándose específicamente en la aplicación del torniquete durante la fase de Cuidado Bajo Amenaza Indirecta (ITC, por sus siglas en inglés), según las actualizaciones de noviembre de 2024. Este análisis examinará críticamente la colocación recomendada de 2-3 pulgadas (aproximadamente 5-7.5 cm) por encima de la herida, la justificación subyacente que la contrasta con la colocación en el Cuidado Bajo Amenaza Directa (DTC, por sus siglas en inglés), y evaluará la efectividad de los torniquetes modernos tanto en segmentos de extremidades con un solo hueso como con dos huesos, basándose en la literatura científica actual y el consenso de expertos.
• Contexto: El cuidado táctico de víctimas ha evolucionado desde sus orígenes militares en el Tactical Combat Casualty Care (TCCC) hacia aplicaciones civiles a través del Tactical Emergency Casualty Care (TECC).1 Un principio fundamental de este enfoque es la atención basada en fases – Cuidado Bajo Amenaza Directa (DTC)/Zona Caliente, Cuidado Bajo Amenaza Indirecta (ITC)/Zona Tibia y Cuidado Durante la Evacuación (EC)/Zona Fría – que se adaptan dinámicamente al nivel de amenaza presente en entornos de alto riesgo.5 La hemorragia exanguinante de extremidades sigue siendo una de las principales causas de muerte prevenible en escenarios traumáticos, tanto militares como civiles.11 En este contexto, la aplicación rápida y efectiva de un torniquete se reconoce como una intervención primaria y vital para salvar vidas.6
• Alcance: Este informe se centrará exclusivamente en la directriz de C-TECC para la colocación del torniquete en la fase ITC, específicamente la regla de «2-3 pulgadas por encima de la herida». Se analizará su justificación, la evidencia científica que la respalda y se evaluará críticamente el debate sobre su efectividad en segmentos de extremidades con uno versus dos huesos, utilizando la información disponible hasta noviembre de 2024.

II. Análisis de las directrices C-TECC: Colocación del torniquete en el Cuidado Táctico de Víctimas en Emergencias

• A. Visión general de los principios C-TECC:
  • El TECC representa una adaptación crucial de los principios del TCCC al entorno civil. Esta adaptación considera las diferencias significativas en la población de pacientes (incluyendo pediátricos y geriátricos), los recursos disponibles, el alcance de la práctica de los proveedores civiles y las realidades operativas únicas de los escenarios de alto riesgo no militares.1
  • Es fundamental comprender que las directrices TECC se basan en principios, no en protocolos rígidos. Esto permite una flexibilidad necesaria para que las agencias, proveedores y directores médicos adapten la aplicación de estos principios a sus contextos específicos, considerando el entrenamiento individual, el equipo disponible y los protocolos médicos locales.6
  • Las tres fases de atención (DTC, ITC, EC) no son meramente designaciones geográficas, sino que reflejan el nivel de amenaza contemporáneo y son dinámicas. La transición entre fases puede ocurrir rápidamente y en diferentes ubicaciones dentro de un mismo incidente, dictando las prioridades y el tipo de atención médica que se puede brindar de manera segura.6
• B. Colocación del torniquete en el Cuidado Bajo Amenaza Directa (DTC) / Zona caliente:
  • Directriz: La recomendación inequívoca para la fase DTC es aplicar un torniquete comercial recomendado por CoTCCC/C-TECC «lo más alto y apretado posible» («high and tight») en la extremidad lesionada. Esta aplicación se realiza de manera rápida, incluso sobre la ropa si es necesario.6 A menudo, esta es la única intervención médica considerada viable durante la fase de amenaza directa activa.6
  • Justificación: La lógica detrás de esta directriz prioriza la velocidad extrema y el control inmediato de una hemorragia potencialmente mortal en un entorno donde la amenaza para el proveedor y la víctima es máxima. La seguridad operativa y la necesidad de neutralizar la amenaza o moverse a una posición más segura superan la necesidad de una evaluación detallada de la herida o una colocación precisa del torniquete en este momento.6 El objetivo es detener la hemorragia exanguinante lo más rápido posible para permitir la autoayuda, la continuación de la misión o la evacuación a una zona de relativa seguridad.7
• C. Colocación del torniquete en el Cuidado Bajo Amenaza Indirecta (ITC) / Zona tibia (Directriz noviembre 2024):
  • Directriz: Una vez que la amenaza inmediata ha disminuido y se entra en la fase ITC, las directrices de C-TECC (Noviembre 2024) para Clínicos BLS/ALS 6 y Primeros Respondedores con Deber de Actuar 7 especifican un enfoque más deliberado:
  • Evaluar (o reevaluar si se aplicó en DTC) todas las fuentes de hemorragia mayor no controlada.6
  • Si se necesita un torniquete (o se está reevaluando uno aplicado previamente) y la situación táctica lo permite: exponer completamente la herida y aplicar el torniquete directamente sobre la piel, 2-3 pulgadas (aproximadamente 5-7.5 cm) por encima del borde más proximal de la herida.6
  • Se indica explícitamente: NO APLICAR SOBRE UNA ARTICULACIÓN (rodilla o codo).6
  • Si la situación en ITC no permite inicialmente una evaluación completa o la exposición de la herida, la aplicación sobre la ropa lo más proximal posible sigue siendo una opción inicial, pero el objetivo es realizar una colocación deliberada y optimizada tan pronto como sea seguro hacerlo.6
  • En caso de amputaciones traumáticas (parciales o totales), se debe aplicar un torniquete en una ubicación apropiada (siguiendo la regla de 2-3 pulgadas si es posible, o proximal si no) independientemente de la presencia de sangrado activo visible.6
  • Justificación: La fase ITC ofrece una ventana de oportunidad para una atención más metódica. La colocación a 2-3 pulgadas por encima de la herida tiene como objetivo:
  • Optimizar la aplicación de la presión más cerca del sitio de la lesión vascular, lo que teóricamente podría requerir una presión de oclusión general menor en comparación con una colocación muy proximal.17
  • Preservar la máxima cantidad de tejido viable y circulación colateral distal al torniquete, lo que potencialmente mejora los resultados funcionales de la extremidad.26
  • Reducir el riesgo de lesión nerviosa asociada con la compresión directa sobre prominencias óseas articulares o la colocación innecesariamente alta, que podría comprimir nervios en áreas más vulnerables.14
  • Facilitar la monitorización posterior de la herida y la posible conversión del torniquete a un vendaje hemostático o de presión si la evacuación se prolonga.14
• D. Evolución de la directriz y justificación de apoyo:
  • Históricamente, las primeras versiones de las directrices TCCC podían interpretarse como una recomendación de mantener la colocación «alta y apretada» incluso en la fase de Tactical Field Care (TFC), el equivalente militar de ITC. Sin embargo, la experiencia acumulada en combate y la investigación posterior demostraron que esta colocación no siempre era necesaria y podía tener desventajas.11 La evidencia sugirió que la colocación «alta y apretada» en el muslo, debido a la gran masa muscular y circunferencia, a menudo requería presiones muy altas o incluso dos torniquetes para lograr la oclusión de la arteria femoral.26 Por el contrario, una colocación más distal, cuando era posible identificar el origen del sangrado, podía preservar más tejido y lograr la oclusión de manera más eficiente, especialmente en segmentos más delgados de la extremidad.17 Esto llevó a la adopción de la regla de «2-3 pulgadas por encima de la herida» como el estándar para la colocación deliberada tanto en TCCC como en TECC cuando la situación táctica lo permite.
  • La divergencia inicial entre TECC y TCCC en algunos aspectos reflejó la necesidad de adaptar las lecciones militares a las realidades civiles. Sin embargo, la convergencia actual en la recomendación de colocación del torniquete en la fase ITC/TFC (2-3 pulgadas por encima) demuestra cómo ambas comunidades han llegado a conclusiones similares basadas en la evidencia compartida sobre la optimización de la colocación cuando la seguridad lo permite.6
  • La estrategia de colocación dependiente de la fase encarna un principio fundamental de la medicina táctica: el equilibrio dinámico entre realizar intervenciones vitales inmediatas bajo amenaza y optimizar la atención para minimizar las complicaciones una vez que el entorno táctico lo permite. La instrucción explícitamente diferente para DTC («alto y apretado» por velocidad y seguridad) 6 frente a ITC («2-3 pulgadas» por precisión y preservación de tejido) 6 ilustra directamente cómo el cálculo de riesgo-beneficio cambia según el nivel de amenaza inmediato, lo cual es central en la filosofía del cuidado táctico de emergencia.

Tabla 1: Comparación de las Directrices de Aplicación del Torniquete C-TECC: DTC vs. ITC (Nov 2024)

III. Evidencia científica: Principios de la oclusión con torniquete

• A. Presión de Oclusión de la Extremidad (LOP) y Presión de Oclusión Arterial (AOP):
  • La Presión de Oclusión de la Extremidad (LOP, por sus siglas en inglés) o Presión de Oclusión Arterial (AOP) se define como la presión mínima que debe aplicar un manguito de torniquete específico, en una extremidad concreta y en un momento determinado, para detener completamente el flujo sanguíneo arterial distal al manguito.30
  • Comprender y aplicar el concepto de LOP/AOP es crucial para la seguridad y eficacia del torniquete. Utilizar presiones basadas en la LOP/AOP individual del paciente (a las que se añade un margen de seguridad) permite lograr una oclusión arterial efectiva con presiones de inflado potencialmente más bajas que las presiones fijas y arbitrariamente altas (como 250-300 mmHg) utilizadas tradicionalmente.31 Esto, a su vez, reduce significativamente el riesgo de complicaciones asociadas a la presión excesiva, como el dolor isquémico, la lesión nerviosa (neuropraxia) y el daño muscular.31 Se añaden márgenes de seguridad (por ejemplo, 40-80 mmHg por encima de la LOP, o un porcentaje de la LOP) para compensar las fluctuaciones de la presión arterial sistólica (PAS) durante el procedimiento o la atención.31
  • La LOP puede determinarse directamente utilizando un estetoscopio Doppler para detectar la desaparición del pulso distal mientras se infla el manguito, o mediante sistemas automatizados incorporados en algunos torniquetes neumáticos modernos.30 También existen fórmulas para estimar la AOP basándose en variables como la PAS y la circunferencia de la extremidad.33
• B. Influencia del ancho y diseño del manguito:
  • Existe una relación inversa bien establecida entre el ancho del manguito del torniquete y la presión de inflado necesaria para alcanzar la LOP: cuanto más ancho es el manguito, menor es la presión requerida para ocluir la arteria en la misma extremidad.17 Esto se debe a que un manguito más ancho distribuye la presión aplicada sobre un área de superficie mayor, transmitiendo la fuerza de compresión de manera más eficiente a los tejidos profundos y al vaso sanguíneo subyacente.31
  • Además, los manguitos más anchos tienden a generar un gradiente de presión menos pronunciado debajo del manguito, desde el centro hacia los bordes. Esto significa que la diferencia entre la presión máxima en el centro y la presión mínima en los bordes es menor, lo que potencialmente reduce las fuerzas de cizallamiento sobre los nervios y otros tejidos blandos.31 Por el contrario, los manguitos estrechos pueden crear picos de presión más altos y gradientes más abruptos, aumentando el riesgo de daño tisular.31
  • Los manguitos contorneados o curvos están diseñados para adaptarse mejor a la forma cónica de las extremidades (especialmente el muslo y la pierna), lo que puede permitir lograr la oclusión a presiones aún más bajas en comparación con los manguitos rectos del mismo ancho.31
  • Estos principios físicos subrayan la importancia de las recomendaciones de CoTCCC/C-TECC sobre el uso de torniquetes comerciales específicos. Dispositivos como el CAT (Combat Application Tourniquet) y el SOFTT-W (SOF Tactical Tourniquet – Wide) tienen anchos de banda (generalmente 1.5 pulgadas / ~3.8 cm) que se consideran adecuados para una aplicación efectiva.42 Diseños significativamente más estrechos pueden ser menos eficaces para lograr la oclusión o requerir presiones de aplicación peligrosamente altas.42 La efectividad de un torniquete está fundamentalmente ligada a la física: la distribución de la presión sobre un área suficiente para comprimir eficazmente el vaso sanguíneo deseado. El ancho del manguito es, por tanto, un factor de diseño crítico que influye directamente en la LOP necesaria y en el potencial de complicaciones, lo que a su vez refuerza la importancia de la ubicación de la aplicación (que afecta a la circunferencia de la extremidad).17
• C. Dinámica y mantenimiento de la presión:
  • La presión ejercida por un torniquete no es estática una vez aplicado. Con el tiempo, la relajación de los tejidos blandos subyacentes, el desplazamiento de fluidos tisulares fuera del área comprimida y los cambios en la tensión muscular pueden provocar una disminución gradual de la presión efectiva bajo el manguito.38
  • Existen diferencias en cómo los distintos diseños de torniquetes mantienen la presión. Los torniquetes elásticos, como el SWAT-T (Stretch, Wrap, And Tuck) o el IST (Israeli Silicone Tourniquet), que funcionan mediante el estiramiento y enrollado de una banda elástica, pueden ser capaces de compensar mejor la disminución del volumen tisular subyacente y mantener una presión más constante a lo largo del tiempo.38 Por otro lado, los torniquetes inelásticos con sistema de molinete, como el CAT, son muy eficaces para generar rápidamente una alta presión inicial, pero pueden ser más susceptibles a la pérdida de presión si la circunferencia de la extremidad disminuye.38
  • La implicación clínica de esta dinámica de presión es crítica: una pérdida significativa de la presión de oclusión puede permitir la reanudación del flujo arterial hacia la extremidad distal. Si la presión venosa sigue siendo ocluida, esto puede llevar a una congestión venosa, aumento del sangrado tisular y potencialmente empeorar la lesión isquémica.39 Esto subraya la necesidad imperativa de una reevaluación frecuente de la efectividad del torniquete después de su aplicación inicial, verificando tanto el control continuo del sangrado como la ausencia persistente del pulso distal.10 Lograr la oclusión inicial es solo una parte del desafío; mantener una presión suficiente a lo largo del tiempo es igualmente crucial. Las diferentes propiedades de los diseños de torniquetes en este aspecto influyen directamente en la importancia de la reevaluación periódica enfatizada en las directrices.10

IV. Revisión de la evidencia: Efectividad del torniquete en segmentos de dos huesos vs. un hueso

• A. Hallazgos de la literatura: Estudios de oclusión:
  • Extremidad superior (brazo vs. antebrazo): La literatura científica, principalmente derivada de estudios quirúrgicos (a menudo relacionados con bloqueos de Bier o anestesia regional intravenosa), demuestra consistentemente que la oclusión arterial es factible en el antebrazo (segmento de dos huesos: radio y cúbito) utilizando torniquetes neumáticos.30 Aunque estos estudios se centran en resultados como la dosis de anestésico, el tiempo quirúrgico o la tolerancia al dolor, su éxito presupone una oclusión vascular efectiva. Algunos estudios incluso sugieren que la colocación en el antebrazo puede ser mejor tolerada por los pacientes o permitir tiempos de inflado más largos en comparación con la colocación en el brazo (segmento de un solo hueso: húmero).30 Esto podría atribuirse, en parte, a la menor circunferencia del antebrazo, que requiere teóricamente menos presión para alcanzar la LOP.17 Un estudio específico encontró que la distensión venosa (un requisito previo para la canulación) se lograba más rápidamente con un torniquete en el antebrazo que en el brazo.50 No se encontró evidencia sólida en la documentación revisada que sugiera que los torniquetes comerciales modernos, diseñados para uso prehospitalario, no puedan ocluir eficazmente las arterias (radial y cubital) en el antebrazo debido a la presencia de dos huesos.
  • Extremidad inferior (muslo vs. pierna): La aplicación de torniquetes en el muslo (segmento de un solo hueso: fémur) presenta desafíos reconocidos. La gran masa muscular, la mayor circunferencia y la presencia de una única arteria principal grande (femoral) hacen que se requieran presiones de oclusión significativamente más altas.26 De hecho, no es infrecuente la necesidad de aplicar un segundo torniquete junto al primero en el muslo para lograr una oclusión completa, y las tasas de fracaso en la aplicación en el muslo, especialmente en condiciones de estrés o combate simulado, pueden ser considerables.56 En contraste, los estudios quirúrgicos que utilizan torniquetes en la pantorrilla (segmento de dos huesos: tibia y peroné) o en el tobillo demuestran la viabilidad de la oclusión en esta región.30 Algunos de estos estudios sugieren una mejor tolerancia al dolor con la colocación en el tobillo/pantorrilla en comparación con el muslo.37 Comentarios en el ámbito prehospitalario y táctico también apoyan la idea de que los torniquetes funcionan eficazmente en la parte inferior de la pierna («zona de la pantorrilla») y pueden requerir menos presión que la aplicación en el muslo, de nuevo probablemente debido a la menor circunferencia.26
• B. Abordando la preocupación del «compartimento de dos huesos»:
  • Históricamente, ha existido la preocupación o el mito de que los torniquetes podrían ser menos efectivos o ineficaces cuando se aplican sobre segmentos de extremidades con dos huesos (antebrazo, pierna). La teoría subyacente era que los dos huesos paralelos podrían «proteger» el paquete vascular (arterias y venas) que discurre entre ellos, impidiendo una compresión circunferencial adecuada, o que el espacio interóseo permitiría que la presión se disipara.17
  • Sin embargo, la evidencia actual y el consenso de expertos indican que esta preocupación es en gran medida infundada, especialmente con respecto a los torniquetes comerciales modernos recomendados por CoTCCC/C-TECC.17 Estos dispositivos están diseñados para aplicar una presión circunferencial significativa y distribuida que es capaz de comprimir los tejidos blandos y los vasos sanguíneos contra las estructuras óseas subyacentes, independientemente de si hay uno o dos huesos principales.
  • La efectividad de un torniquete moderno depende primariamente de alcanzar la LOP necesaria para esa extremidad específica en ese punto específico. Como se discutió anteriormente, la LOP está determinada principalmente por la relación entre el ancho del manguito y la circunferencia de la extremidad, así como por la tensión aplicada a través del mecanismo de ajuste (por ejemplo, el molinete), y no por el número de huesos en el segmento.17 De hecho, como se mencionó, la menor circunferencia típica de los segmentos de dos huesos (antebrazo, pierna) en comparación con los segmentos de un solo hueso proximales (brazo, muslo) sugiere que, en teoría, podría requerirse menos presión para lograr la oclusión en estas áreas distales.17 La preocupación por el «escudo óseo» podría haber tenido más relevancia con diseños de torniquetes más antiguos, menos eficientes o improvisados que no podían generar o distribuir la presión de manera tan efectiva.
• C. Consenso de expertos e investigación clave:
  • La investigación del Dr. John F. Kragh Jr. y sus colegas del Instituto de Investigación Quirúrgica del Ejército de EE. UU. (USAISR) ha sido fundamental para establecer la base de evidencia sobre el uso de torniquetes en combate.13 Sus estudios prospectivos durante los conflictos en Irak y Afganistán documentaron de manera exhaustiva la aplicación de torniquetes, demostrando de forma concluyente su capacidad para salvar vidas al controlar hemorragias masivas de extremidades y estableciendo que el riesgo de morbilidad grave (como la pérdida de la extremidad) asociado directamente al uso del torniquete era bajo, especialmente con duraciones inferiores a dos horas.20
  • Aunque los fragmentos disponibles no detallan estudios específicos de Kragh que comparen directamente la efectividad de la oclusión en segmentos de uno versus dos huesos, su trabajo general validó la eficacia de los torniquetes comerciales modernos (como el CAT y el EMT) en una amplia gama de lesiones de extremidades.61 Comentarios y discusiones en la comunidad de medicina táctica a menudo citan el cuerpo de trabajo de Kragh como evidencia que respalda la efectividad de los torniquetes en compartimentos de dos huesos, a veces incluso sugiriendo tasas de éxito potencialmente mayores en estas áreas debido a la menor circunferencia.2828 Del mismo modo, 26 menciona un artículo del «Coronel Craig» que apoya esta idea, aunque la referencia específica no pudo ser localizada en los materiales proporcionados.
  • El consenso general que se deriva de las directrices TCCC y TECC actuales, así como de la literatura asociada y la experiencia clínica acumulada, es que los torniquetes modernos recomendados son herramientas efectivas para controlar la hemorragia en todos los segmentos de las extremidades cuando se aplican correctamente. La recomendación de C-TECC para la colocación a 2-3 pulgadas por encima de la herida en la fase ITC se considera aplicable independientemente de si la anatomía subyacente corresponde a un segmento de uno o dos huesos.11 El «problema de los dos huesos» se considera en gran medida un mito en lo que respecta a los torniquetes modernos. Los principios científicos (LOP, relación ancho/circunferencia) y la evidencia empírica, junto con el consenso de expertos, respaldan su efectividad en antebrazos y piernas cuando se aplican correctamente según las directrices. Las preocupaciones válidas deben centrarse en la técnica de aplicación adecuada, en asegurar que se alcanza y mantiene la presión de oclusión (especialmente desafiante en muslos grandes) y en la reevaluación periódica, más que en la estructura ósea subyacente.17

Tabla 2: Resumen de la Evidencia sobre la Efectividad del Torniquete: Segmentos de Uno vs. Dos Huesos

V. Síntesis y recomendaciones

• A. Evaluación de la directriz C-TECC ITC (2-3 pulgadas/5 cm):
  • La directriz de C-TECC (Noviembre 2024) que recomienda la colocación del torniquete a 2-3 pulgadas por encima de la herida en la fase ITC está bien fundamentada. Se basa en la lógica de optimizar la colocación del dispositivo para maximizar su efectividad y minimizar el daño tisular colateral una vez que la situación táctica permite una evaluación y aplicación más deliberadas.14
  • Esta recomendación está alineada con las directrices actuales de TCCC para la aplicación en la fase de Tactical Field Care, lo que indica un consenso entre las comunidades médica militar y civil táctica sobre la mejor práctica en esta fase.11
  • La colocación más distal aprovecha los principios científicos relacionados con la LOP y la relación ancho/circunferencia, que sugieren que una aplicación más baja (en un área de menor circunferencia) puede lograr la oclusión arterial de manera efectiva, potencialmente con menos presión que una aplicación «alta y apretada» innecesaria.17
• B. Aplicabilidad a segmentos de dos huesos:
  • Basándose en la evidencia científica disponible y el consenso de expertos actual, se concluye que la directriz C-TECC ITC (2-3 pulgadas por encima de la herida) es aplicable y se considera efectiva tanto para lesiones distales a segmentos de un solo hueso (húmero, fémur) como para segmentos de dos huesos (antebrazo, pierna), siempre que se utilice un torniquete recomendado y se aplique correctamente.17
  • Se reitera que el factor clave para la efectividad es la capacidad del torniquete para generar y mantener una presión circunferencial suficiente que exceda la presión arterial sistólica del paciente en ese punto (alcanzando la LOP), comprimiendo así la arteria contra las estructuras subyacentes. El número de huesos en el segmento no se considera una barrera primaria para lograr esta compresión con los dispositivos modernos.17
• C. Importancia de la reevaluación, reemplazo y conversión:
  • La aplicación de un torniquete no es un evento único, sino el inicio de un proceso dinámico. Es crucial realizar una reevaluación de la efectividad del torniquete poco después de la aplicación inicial y periódicamente durante la atención y el transporte. Esta reevaluación debe confirmar tanto el cese del sangrado activo como la ausencia de pulso distal a la aplicación.10
  • Las directrices TCCC y TECC incluyen procedimientos específicos para el Reemplazo del Torniquete (sustituir un torniquete aplicado «alto y apretado» en DTC por uno nuevo colocado deliberadamente a 2-3 pulgadas sobre la piel en ITC) y la Conversión del Torniquete (reemplazar un torniquete por un vendaje hemostático o de presión cuando se cumplen criterios estrictos: generalmente, tiempo de evacuación previsto >2 horas, paciente no en shock, herida visible y monitorizable, y no se trata de una amputación).14
  • Es fundamental destacar que tanto el reemplazo como la conversión son habilidades avanzadas que requieren entrenamiento específico y solo deben ser realizadas por personal debidamente capacitado y autorizado según los protocolos locales.19 El énfasis en estos procedimientos refleja una comprensión madura del uso del torniquete, buscando maximizar los beneficios vitales mientras se mitigan activamente las posibles complicaciones que amenazan la extremidad debido a una isquemia prolongada o innecesaria. Representa un paso más allá de la simple aplicación inicial hacia un manejo continuo y optimizado del control de la hemorragia y la preservación de la extremidad.14
• D. Contraindicaciones y consideraciones especiales:
  • Ubicación: La contraindicación más importante es NO colocar el torniquete directamente sobre una articulación (rodilla o codo), ya que la presión se disiparía ineficazmente sobre las prominencias óseas y aumentaría el riesgo de lesión nerviosa.6 También se debe evitar colocarlo sobre objetos voluminosos en los bolsillos de la ropa.
  • Verificación de efectividad: La efectividad se define por dos criterios: cese completo del sangrado activo Y ausencia de pulso distal.10 Si un torniquete no logra ambos objetivos, se debe apretar más. Si sigue siendo ineficaz, se debe aplicar un segundo torniquete justo proximal (hacia el cuerpo) al primero, lado a lado, para aumentar el ancho efectivo de compresión.10
  • Dolor: Un torniquete aplicado correctamente para ocluir el flujo arterial será doloroso. Este dolor es una indicación de que probablemente se está aplicando la presión necesaria. Se debe informar al paciente y manejar el dolor según los protocolos, pero el dolor no debe ser una razón para aplicar el torniquete de forma ineficaz (demasiado flojo).17
  • Pediatría: Existen directrices TECC específicas para pacientes pediátricos.24 Aunque los principios generales de control de hemorragia son similares, hay consideraciones especiales sobre el tamaño del equipo (algunos torniquetes pueden no funcionar bien en extremidades muy pequeñas), las diferencias fisiológicas y las dosis de medicamentos.24
  • Entrenamiento: La aplicación exitosa de un torniquete depende en gran medida de la habilidad y el conocimiento del proveedor. El error del usuario es una causa significativa de fracaso del torniquete.42 Es esencial un entrenamiento práctico y riguroso con los dispositivos específicos recomendados, que incluya la práctica de la aplicación correcta, la reevaluación y la comprensión de cuándo y cómo considerar (si está dentro del alcance de la práctica) el reemplazo o la conversión.19 La competencia técnica y la toma de decisiones correcta, fomentadas por un entrenamiento sólido, son tan importantes como el propio dispositivo para lograr resultados exitosos. Las directrices y el equipo son necesarios, pero no suficientes sin usuarios competentes.19

VI. Conclusión

• Las directrices C-TECC de noviembre de 2024 establecen recomendaciones claras y diferenciadas para la colocación del torniquete basadas en la fase de atención táctica. La recomendación de «alto y apretado» en DTC prioriza la velocidad y la seguridad en presencia de una amenaza activa, mientras que la recomendación de «2-3 pulgadas por encima de la herida, sobre la piel» en ITC representa una aplicación optimizada y deliberada posible en un entorno de amenaza reducida.
• La validez de la directriz ITC de 2-3 pulgadas está respaldada por la justificación de optimizar la efectividad de la oclusión, minimizar el daño tisular innecesario y alinearse con los principios científicos de la LOP y la relación ancho/circunferencia.
• La evidencia actual y el consenso de expertos indican que los torniquetes comerciales modernos recomendados son efectivos para lograr la oclusión arterial tanto en segmentos de extremidades con un solo hueso como con dos huesos. La preocupación histórica sobre la ineficacia en compartimentos de dos huesos se considera en gran medida un mito para estos dispositivos. La clave del éxito radica en la aplicación correcta de una presión circunferencial adecuada para alcanzar la LOP, independientemente de la estructura ósea subyacente.
• Finalmente, es crucial reiterar la importancia de utilizar dispositivos recomendados por CoTCCC/C-TECC, aplicar la técnica correcta para lograr la oclusión completa (cese del sangrado y ausencia de pulso distal), realizar reevaluaciones periódicas de la efectividad y, para el personal debidamente capacitado, considerar el reemplazo o la conversión del torniquete según los protocolos establecidos para mitigar los riesgos de la isquemia prolongada. La adherencia a las directrices actuales basadas en la evidencia, como las de C-TECC, junto con un entrenamiento riguroso y continuo, es esencial para maximizar la supervivencia y los resultados funcionales de las víctimas con hemorragia de extremidades potencialmente mortal en entornos civiles de alta amenaza.

Fuentes citadas

1. What is C-TECC?, acceso: abril 12, 2025, https://www.c-tecc.org/about-us/what-is-ctecc
2. TECC OVERVIEW, acceso: abril 12, 2025, https://www.c-tecc.org/images/content/C-TECC-Overview.pdf
3. About – C-TECC, acceso: abril 12, 2025, https://www.c-tecc.org/about
4. Frequently Asked Questions – C-TECC, acceso: abril 12, 2025, https://www.c-tecc.org/about/faq
5. Guidelines – C-TECC, acceso: abril 12, 2025, https://www.c-tecc.org/guidelines
6. www.c-tecc.org, acceso: abril 12, 2025, https://www.c-tecc.org/images/F_TECC_ALS_BLS_Guidelines_2024_FINAL.pdf
7. www.c-tecc.org, acceso: abril 12, 2025, https://www.c-tecc.org/images/F_TECC_FR_Guidelines_2024_FINAL.pdf
8. Guidance – C-TECC, acceso: abril 12, 2025, https://www.c-tecc.org/our-work/guidance
9. Tactical Emergency Casualty Care (TECC) 8 & 9 April 2025 | Strategic Operations Medical, acceso: abril 12, 2025, https://www.strategic-operations.com/Tactical-Emergency-Casualty-Care-TECC-8-9-Apr25-p/tecc-tec148.htm
10. Tactical Emergency Casualty Care (TECC) Resources – Northwest Illinois Criminal Justice Commission, acceso: abril 12, 2025, https://mtu1.com/page/4830/tactical-emergency-casualty-care-tecc
11. Tactical Combat Casualty Care Handbook, Version 5 – U.S. Army, acceso: abril 12, 2025, https://api.army.mil/e2/c/downloads/2023/01/19/31e03488/17-13-tactical-casualty-combat-care-handbook-v5-may-17-distro-a.pdf
12. Tourniquets, types and techniques in emergency prehospital care: A narrative review, acceso: abril 12, 2025, https://www.researchgate.net/publication/365458548_TOURNIQUETS_TYPES_AND_TECHNIQUES_IN_EMERGENCY_PREHOSPITAL_CARE_A_NARRATIVE_REVIEW
13. Use of Tourniquets and their Effects on Limb Function in the Modern Combat Environment – DTIC, acceso: abril 12, 2025, https://apps.dtic.mil/sti/tr/pdf/ADA514928.pdf
14. Tactical Emergency Casualty Care (TECC) Guidelines for BLS/ALS Medical Providers, acceso: abril 12, 2025, https://www.c-tecc.org/images/4-2019_TECC_ALS_BLS_Guidelines_.pdf
15. Tactical Emergency Casualty Care (TECC) Guidelines, acceso: abril 12, 2025, https://www.c-tecc.org/images/content/TECC_Guidelines_-_JUNE_2015_update.pdf
16. Callaway DW; Smith ER; Cain J; Shapiro G; Burnett WT; McKay SD; and Mabry R – C-TECC, acceso: abril 12, 2025, https://www.c-tecc.org/images/content/TECC-JSOM-Summer-11.pdf
17. 6 Common Myths of Tourniquets DEBUNKED! – Safeguard Medical, acceso: abril 12, 2025, https://safeguardmedical.com/6-common-myths-of-tourniquets-debunked/
18. Optimizing the Use of Limb Tourniquets in Tactical Combat Casualty Care: TCCC Guidelines Change 14-02 – ResearchGate, acceso: abril 12, 2025, https://www.researchgate.net/publication/273577952_Optimizing_the_Use_of_Limb_Tourniquets_in_Tactical_Combat_Casualty_Care_TCCC_Guidelines_Change_14-02
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