Por Prof. Dr. Darío O. Badra / samue.org.ar

Sección 1: Fundamentos de la hemostasia y el control de la hemorragia exanguinante

1.1. La cascada de coagulación: Un repaso crítico para el respondedor

La hemostasia es el proceso fisiológico diseñado para detener el sangrado de un vaso sanguíneo lesionado. Para el profesional prehospitalario, comprender sus fundamentos es crucial para utilizar eficazmente los agentes hemostáticos. Este proceso se desarrolla en dos fases principales interconectadas: la hemostasia primaria y la secundaria.

La hemostasia primaria es la respuesta inicial. Cuando la pared de un vaso se lesiona, las plaquetas circulantes se adhieren al colágeno expuesto del tejido subendotelial. Esta adhesión las activa, haciendo que liberen mediadores químicos como el adenosindifosfato (ADP) que reclutan más plaquetas al sitio de la lesión. Estas plaquetas se agregan para formar un “tapón plaquetario" temporal y frágil.

La hemostasia secundaria, conocida como la cascada de coagulación, es un proceso enzimático más robusto que refuerza el tapón inicial. Consiste en una serie de reacciones en las que proteínas inactivas en el plasma, los factores de coagulación, se activan secuencialmente. Esta cascada culmina en la conversión del fibrinógeno (Factor I), una proteína soluble, en fibrina (Factor Ia), una proteína insoluble. La trombina (Factor IIa) es la enzima clave que cataliza esta conversión final. Los polímeros de fibrina forman una red tridimensional que atrapa glóbulos rojos y plaquetas, creando un coágulo estable y duradero. Mecanismos regulatorios, como la fibrinólisis (la disolución del coágulo por la plasmina), aseguran que la coagulación se limite al sitio de la lesión.

1.2. Hemorragia en trauma: La fisiopatología de la “Tríada Letal"

En el contexto de un trauma severo, la hemorragia masiva es la principal causa de muerte prevenible. El sangrado exanguinante desencadena una cascada fisiopatológica devastadora conocida como la “tríada letal" del trauma: coagulopatía, hipotermia y acidosis. Estos tres componentes se retroalimentan en un círculo vicioso que acelera el deterioro del paciente.

1. Hipotermia: La pérdida masiva de sangre, que está a la temperatura corporal central, junto con la exposición ambiental y la administración de fluidos intravenosos fríos, conduce a una rápida caída de la temperatura corporal. Las enzimas de la cascada de coagulación son altamente sensibles a la temperatura, y su función se ve drásticamente inhibida por debajo de los 35°C.
2. Acidosis: La pérdida de volumen sanguíneo provoca un estado de shock, donde la perfusión de los tejidos es inadecuada. Esto fuerza a las células a cambiar del metabolismo aeróbico al anaeróbico, produciendo ácido láctico y causando una acidosis metabólica. Un pH sanguíneo bajo (ácido) también desnaturaliza e inactiva los factores de coagulación.
3. Coagulopatía: La combinación de hipotermia y acidosis, junto con la pérdida de plaquetas y factores de coagulación en la sangre derramada y el consumo de los mismos en un intento de formar coágulos, lleva a una coagulopatía traumática aguda. El cuerpo pierde su capacidad para formar coágulos eficaces, lo que empeora aún más la hemorragia y perpetúa el ciclo.

Esta tríada explica por qué la presión directa por sí sola puede fallar y justifica la necesidad de agentes hemostáticos que puedan funcionar en este entorno fisiológico hostil.

1.3. El rol del agente hemostático en el algoritmo MARCH

El reconocimiento de la hemorragia como la principal causa de muerte evitable en el campo de batalla condujo a un cambio doctrinal fundamental en la atención de trauma, pasando del tradicional algoritmo ABC (Airway, Breathing, Circulation) al MARCH (Massive bleeding, Airway, Respirations, Circulation, Head Injury/Hypothermia). Este cambio eleva el control de la hemorragia masiva a la máxima prioridad, reconociendo que un paciente puede desangrarse hasta la muerte antes de que un problema de vía aérea se vuelva fatal.

Dentro del M de MARCH, la primera línea de defensa contra una hemorragia exanguinante en una extremidad es la aplicación inmediata de un torniquete comercial. Sin embargo, los torniquetes son ineficaces para hemorragias en las llamadas “zonas de unión" (ingle, axilas, cuello) y en el torso. Esta limitación creó una brecha crítica en la capacidad de los respondedores para controlar el sangrado en estas áreas anatómicas.

Los agentes hemostáticos tópicos fueron desarrollados y perfeccionados precisamente para llenar esta brecha. Se han convertido en la herramienta de elección para el control de hemorragias graves en zonas de unión y como una medida secundaria o de transición después de la aplicación de un torniquete en evacuaciones prolongadas. Por lo tanto, el dominio de los agentes hemostáticos no es simplemente una habilidad adicional, sino un componente esencial e integral de la moderna atención prehospitalaria de trauma.

Sección 2: Taxonomía y mecanismos de acción de los agentes hemostáticos tópicos

Para una selección y aplicación informada, es esencial clasificar los agentes hemostáticos según su mecanismo de acción. La distinción más útil para el paramédico no es simplemente si un agente es “pasivo" o “activo", sino si su eficacia depende de la cascada de coagulación del paciente o si puede funcionar independientemente de ella. Esta distinción tiene implicaciones tácticas directas en el tratamiento de un paciente traumatizado grave, que a menudo presenta una coagulopatía inducida por el trauma.

2.1. Agentes pasivos (mecánicos): Andamios para la formación del coágulo

Estos agentes no contienen factores de coagulación activos. Su función principal es proporcionar una matriz física o un andamio que absorbe el exceso de fluido y concentra las plaquetas y los factores de coagulación del propio paciente en el sitio de la lesión, facilitando la hemostasia primaria. Su eficacia depende de que la cascada de coagulación del paciente esté relativamente intacta, lo que los hace menos efectivos en hemorragias arteriales de alta presión o en pacientes con coagulopatía severa.

• Colágeno: Presentado como fibras o esponjas (ej. Lyostypt®, Avitene®), el colágeno de origen bovino promueve directamente la adhesión y activación de las plaquetas al contacto, imitando el proceso fisiológico inicial de la hemostasia. Generalmente se absorbe en menos de 8 semanas.
• Gelatina: Derivada del colágeno porcino, se presenta en forma de esponja o polvo (ej. Gelfoam®, Surgiflo®). Al entrar en contacto con la sangre, absorbe un volumen muchas veces superior a su peso y se hincha para formar una matriz gelatinosa que tapona la herida y sirve de andamio para el coágulo. Su principal desventaja es que puede hincharse significativamente, creando un riesgo de compresión de nervios o tejidos en espacios confinados.
• Celulosa oxidada regenerada (ORC): Es un material bioabsorbible de origen vegetal (ej. Surgicel®, Reoxcel®). Al saturarse de sangre, se hincha y se transforma en un gel que tapona el sangrado y proporciona una matriz para la coagulación. Una característica distintiva es su bajo pH, que provoca una desnaturalización de las proteínas sanguíneas y le confiere propiedades bactericidas. El producto SURGI-ORC®, basado en este principio, está aprobado por ANMAT en Argentina para uso quirúrgico.

2.2. Agentes activos (biológicos): Aceleradores directos de la cascada

Estos productos contienen componentes biológicos que participan activamente en la cascada de coagulación, específicamente en la hemostasia secundaria. Son más potentes que los agentes pasivos y pueden ser eficaces incluso cuando la función plaquetaria del paciente está comprometida.

• Trombina: Disponible como polvo o solución (ej. Recothrom®, D-Stat® Dry), la trombina (de origen bovino, humano o recombinante) es la enzima que cataliza el paso final de la cascada: la conversión del fibrinógeno del paciente en fibrina. Su eficacia, por lo tanto, depende de la disponibilidad de fibrinógeno en la sangre del paciente.
• Selladores de fibrina: Son los agentes biológicos más potentes (ej. Tisseel®, Tachosil®). Se suministran como un kit de dos componentes: una solución de fibrinógeno concentrado y una solución de trombina. Al mezclarse en el punto de aplicación, forman un coágulo de fibrina denso y adherente de forma casi instantánea. Su mecanismo es en gran medida independiente de la cascada de coagulación del paciente, lo que los hace efectivos incluso en casos de coagulopatía severa.

2.3. Agentes procoagulantes y concentradores de factores

Esta categoría, de gran relevancia prehospitalaria, no actúa como andamio ni aporta factores biológicos, sino que cataliza potentemente la coagulación a través de otros mecanismos.

Minerales activos:

• Zeolita: Utilizada en la primera generación de QuikClot®, la zeolita es un mineral volcánico que absorbe rápidamente las moléculas de agua de la sangre. Esta deshidratación concentra las plaquetas y los factores de coagulación, acelerando drásticamente la formación del coágulo. Sin embargo, este proceso genera una fuerte reacción exotérmica que podía causar quemaduras en los tejidos, lo que llevó a su descontinuación en el ámbito prehospitalario.
• Caolín: Es un mineral de arcilla inerte que se utiliza en las generaciones actuales de QuikClot® Combat Gauze®. El caolín actúa como un potente activador de la vía intrínseca de la coagulación al activar el Factor XII al contacto. Este mecanismo es muy eficaz y, a diferencia de la zeolita, no genera calor, lo que lo hace seguro para su uso directo en heridas.

2.4. Agentes mucoadhesivos: El sello electroestático del quitosano

El quitosano (chitosan) es un polisacárido natural derivado de los exoesqueletos de crustáceos. Su mecanismo de acción es único y fundamentalmente diferente de los demás.

Mecanismo de acción: La molécula de quitosano posee una fuerte carga electrostática positiva. Las membranas de los glóbulos rojos y las plaquetas tienen una carga superficial negativa. Al entrar en contacto con la sangre, el quitosano atrae y se une fuertemente a estas células, formando un sello mucoadhesivo o un “pseudo-coágulo" que bloquea físicamente la hemorragia.

Ventaja táctica: Crucialmente, este mecanismo es independiente de la cascada de coagulación. Esto significa que el quitosano puede ser eficaz incluso en pacientes con hipotermia severa, acidosis o aquellos que toman medicamentos anticoagulantes (como heparina o warfarina), condiciones en las que los agentes dependientes de la cascada pueden fallar.

Ejemplos Comerciales: Celox™ (disponible en gránulos, gasa y aplicador) y HemCon®/ChitoGauze® (originalmente un apósito rígido, ahora una gasa flexible).

Sección 3: Análisis detallado de productos hemostáticos de relevancia táctica y prehospitalaria

El entorno prehospitalario y táctico exige agentes hemostáticos que sean rápidos, eficaces, seguros y fáciles de aplicar bajo estrés. La evolución de estos productos ha llevado al desarrollo de “agentes de tercera generación" que combinan un principio activo potente con un formato de aplicación optimizado (generalmente, una gasa).

3.1. La Evolución de QuikClot®: De gránulos peligrosos a la gasa de combate (Combat Gauze®)

La marca QuikClot® ilustra perfectamente la evolución de la tecnología hemostática.

• Primera generación (gránulos de zeolita): El producto original consistía en gránulos de zeolita que se vertían directamente en la herida. Si bien era eficaz para detener hemorragias masivas, presentaba dos problemas significativos: la intensa reacción exotérmica que podía causar quemaduras de segundo grado y la dificultad para irrigar y retirar los gránulos de la herida durante la cirugía posterior.
• Segunda y tercera generación (gasa con caolín): Para superar estos inconvenientes, el principio activo se cambió a caolín, un mineral inerte que no genera calor, y el formato se transformó en una gasa no tejida impregnada con dicho mineral. Esta innovación fue un punto de inflexión, ya que combinó la acción procoagulante del caolín con la acción mecánica fundamental y probada del empaquetamiento de heridas.
• Producto actual (QuikClot Combat Gauze® Z-Fold): Este es el agente hemostático estándar para todas las ramas del ejército de los EE.UU. y es el único agente recomendado por el prestigioso Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC). Sus características clave lo optimizan para el uso táctico:
  • Formato plegado en “Z": Permite una alimentación rápida y controlada de la gasa en la herida, evitando que el rollo caiga al suelo y se contamine.
  • Empaquetado al vacío: Reduce drásticamente el volumen del paquete, ahorrando espacio valioso en un botiquín de trauma.
  • Línea radiopaca: Una tira detectable por rayos X está tejida en la gasa, asegurando que pueda ser localizada y retirada completamente durante la cirugía.
  • Estudios de campo han demostrado altas tasas de éxito en el control de hemorragias, superiores al 90% en algunas series.

3.2. El Poder del quitosano: Celox™ y HemCon®

Los agentes basados en quitosano representan la otra línea principal de hemostáticos tácticos de tercera generación, destacando por su mecanismo de acción independiente de la cascada de coagulación.

Presentaciones comerciales:

• Celox™: Esta marca ofrece una notable versatilidad en sus formatos para adaptarse a diferentes tipos de heridas. Celox Granules son útiles para heridas de morfología compleja. Celox Rapid Gauze es una gasa plegada en Z que, según el fabricante, puede lograr la hemostasia con solo 60 segundos de presión directa, una ventaja significativa en situaciones de alto riesgo. Celox-A es un aplicador tipo jeringa precargado con gránulos, diseñado para heridas penetrantes estrechas, como las causadas por arma de fuego o metralla.
• HemCon® / ChitoGauze®: El producto original de HemCon® era un apósito rígido tipo “oblea". Aunque efectivo, su rigidez dificultaba su aplicación en heridas profundas o de forma irregular. El producto evolucionó a ChitoGauze®, una gasa flexible impregnada de quitosano, que permite un empaquetamiento adecuado de la herida, similar a Combat Gauze®.

Ventajas Clave: La principal ventaja de los agentes de quitosano es su eficacia demostrada en sangre heparinizada (anticoagulada) y en condiciones de hipotermia. Esto es de suma importancia en el ámbito civil, donde es cada vez más común atender a pacientes traumatizados (especialmente de edad avanzada) que están bajo tratamiento anticoagulante por condiciones médicas preexistentes.

3.3. Comparativa técnica de agentes de tercera generación

La decisión de qué agente hemostático utilizar o adquirir para un servicio de emergencias debe basarse en una comprensión clara de sus características. La tendencia actual es inequívoca: el estándar de oro es la combinación de un agente procoagulante o mucoadhesivo con una gasa de alta calidad que permita un empaquetamiento mecánico eficaz. La elección entre caolín y quitosano puede ser estratégica: mientras que el caolín potencia la propia cascada del cuerpo, el quitosano ofrece un mecanismo de respaldo robusto para cuando esa cascada falla. Para un servicio de emergencias civil que atiende a una población diversa con múltiples comorbilidades, el argumento a favor del quitosano es particularmente fuerte.

Tabla 1: Comparativa de agentes hemostáticos prehospitalarios de tercera generación

Sección 4: Protocolos de aplicación y consideraciones tácticas para el paramédico

El éxito de un agente hemostático depende tanto de la tecnología del producto como de la técnica del operador. Un agente de última generación aplicado incorrectamente fallará. La formación rigurosa en el procedimiento de empaquetamiento de heridas es, por lo tanto, no negociable.

4.1. El Empaquetamiento de heridas (Wound Packing): Una guía técnica paso a paso

El objetivo del empaquetamiento no es simplemente “taponar" la herida, sino aplicar la gasa hemostática directamente sobre la fuente del sangrado en el fondo de la cavidad y luego usar el resto de la gasa para generar presión desde adentro hacia afuera.

• Exponer y limpiar: Corte y retire toda la ropa que cubra la herida. Limpie el exceso de sangre y coágulos con una gasa o la mano enguantada para poder visualizar claramente el interior de la cavidad de la herida.
• Identificar el origen: Con los dedos, explore la herida para localizar el punto de sangrado arterial o venoso más activo. Este es su objetivo. La presión y la gasa deben concentrarse en este punto.
• Empaquetar profundamente: Tome el extremo de la gasa hemostática y, usando los dedos de una mano, empújelo firmemente dentro de la herida, directamente sobre el vaso sangrante. Continúe alimentando la gasa en la herida, empaquetándola de manera compacta y rellenando toda la cavidad. No se limite a “rellenar" la herida de forma suelta; debe estar densamente empaquetada.
• Presión directa y sostenida: Una vez que la herida esté completamente empaquetada, aplique una presión directa, fuerte y constante sobre el paquete de gasa. Mantenga esta presión sin interrupciones durante el tiempo recomendado por el fabricante (ej., 3 minutos para Combat Gauze). No levante la presión para “verificar" si el sangrado se ha detenido antes de tiempo.
• Asegurar con vendaje compresivo: Sin soltar la presión directa, aplique un vendaje de emergencia (como un vendaje tipo israelí) sobre la herida empaquetada para mantener una presión firme y constante durante la evacuación del paciente.

4.2. Transición del torniquete al agente hemostático: cuándo y cómo

En escenarios de evacuación prolongada (más de 2 horas), mantener un torniquete puede causar daño isquémico permanente en la extremidad. Si la situación táctica es segura y el paciente está hemodinámicamente estable, se puede considerar la “conversión del torniquete".

Este es un procedimiento avanzado que implica empaquetar la herida con un agente hemostático y aplicar un vendaje compresivo mientras el torniquete todavía está en su lugar. Luego, el torniquete se afloja muy lentamente, observando cuidadosamente si hay algún signo de sangrado recurrente. Si la herida permanece seca, el torniquete puede dejarse flojo en su sitio, listo para ser reapretado si el sangrado se reanuda. Si el sangrado vuelve, el torniquete debe ser reapretado inmediatamente y no se debe intentar una nueva conversión.

4.3. Manejo de hemorragias en zonas de unión (axila, ingle, cuello)

Estas áreas son la indicación principal para los agentes hemostáticos, ya que son anatómicamente imposibles de tratar con un torniquete convencional. La técnica de empaquetamiento profundo es especialmente crítica aquí. En la ingle y la axila, el objetivo es empujar la gasa hacia la arteria femoral o axilar, respectivamente, y aplicar presión contra el hueso subyacente (fémur o húmero) para lograr la hemostasia.

4.4. Errores comunes, contraindicaciones y manejo de complicaciones

• Errores comunes: El error más frecuente es colocar el agente hemostático superficialmente sobre la herida en lugar de empaquetarlo profundamente hasta la fuente del sangrado. Otros errores incluyen no usar suficiente gasa para llenar la cavidad, no mantener la presión el tiempo suficiente o una presión inadecuada.
• Contraindicaciones: Los agentes hemostáticos tópicos no están indicados para el sangrado intratorácico o intraabdominal no compresible. Tampoco deben usarse para sangrado ocular. Los agentes en polvo o gránulos nunca deben introducirse en grandes vasos por el riesgo de embolia.
• Complicaciones: El fallo en el control de la hemorragia es la complicación más grave. Las reacciones alérgicas son extremadamente raras; aunque existe una preocupación teórica sobre la alergia al marisco con el quitosano, los fabricantes afirman que las proteínas alergénicas se eliminan durante el procesamiento.

Tabla 2: Protocolo detallado de empaquetamiento de heridas

Sección 5: Panorama de los agentes hemostáticos en Argentina

La aplicación práctica de los conocimientos teóricos depende de la disponibilidad y el marco regulatorio de los productos en un país específico. En Argentina, el panorama presenta matices importantes que los profesionales deben conocer.

5.1. Marco regulatorio: Productos médicos registrados en ANMAT

La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) es el organismo que regula la aprobación de productos médicos en Argentina. La investigación de sus registros públicos revela la aprobación de varios agentes hemostáticos, principalmente diseñados para el entorno quirúrgico:

• SURGI-ORC®: Es un hemostático absorbible de celulosa regenerada oxidada (ORC), autorizado bajo el PM 928-546. Está indicado para ayudar en el control de sangrado capilar, venoso y arteriolar en procedimientos quirúrgicos cuando los métodos convencionales son ineficaces.
• SURGIFLO®: Es una matriz hemostática a base de gelatina, también aprobada por ANMAT (PM 16.313). Su uso está destinado al ámbito quirúrgico.

Es fundamental destacar que estos productos son agentes pasivos, diseñados para sangrados de baja presión. No hay evidencia de una aprobación formal por parte de ANMAT para los agentes hemostáticos tácticos de tercera generación como QuikClot Combat Gauze® o Celox Rapid Gauze®, que son el estándar internacional para el trauma prehospitalario.

5.2. Disponibilidad en el mercado argentino: Canales de adquisición

La adquisición de agentes hemostáticos tácticos en Argentina presenta desafíos.

• Distribuidores de equipamiento médico: Empresas establecidas como Integralmed, Electrotécnia Fiorino, COSMOS y Proveeduría Médica son proveedores clave de equipamiento de emergencia en el país. Sin embargo, una revisión de sus catálogos públicos no muestra de forma prominente la venta de agentes tácticos como QuikClot® o Celox®, sugiriendo que pueden no ser distribuidores oficiales o que su adquisición requiere una consulta directa.
• Plataformas de comercio electrónico e importación: Productos como Celox™ pueden encontrarse en plataformas online como Mercado Libre Argentina y sitios de importación como Ubuy. Esta vía de adquisición, a menudo realizada por vendedores particulares o importadores no especializados, plantea serias preocupaciones para los servicios de emergencia profesionales:
  • Trazabilidad y autenticidad: Es difícil garantizar que el producto sea genuino y no una falsificación.
  • Condiciones de almacenamiento: No hay garantía de que los productos hayan sido almacenados en condiciones de temperatura y humedad adecuadas, lo que podría comprometer su esterilidad y eficacia.
  • Fecha de vencimiento: Existe el riesgo de adquirir productos cercanos a su fecha de vencimiento o ya vencidos.
  • Costo y logística: Los precios suelen ser elevados y los tiempos de entrega, prolongados e inciertos.

5.3. Recomendaciones estratégicas para la dotación de Servicios de Emergencia en Argentina

La situación actual revela una brecha significativa entre el estándar de oro global para el cuidado del trauma prehospitalario y lo que está formalmente regulado y fácilmente disponible en el mercado argentino. Esta no es solo una cuestión de logística, sino un desafío sistémico para la seguridad del paciente y la preparación ante emergencias. Los paramédicos y los directores de servicios de emergencia deben ser conscientes de esta realidad para tomar decisiones informadas y abogar por un mejor equipamiento.

Se recomienda la siguiente estrategia de adquisición:

• Contacto directo con proveedores establecidos: Los servicios de emergencia deben contactar directamente a los distribuidores de equipamiento médico listados en la Tabla 3 para consultar sobre la posibilidad de importar formalmente, con el debido registro en ANMAT, los agentes hemostáticos tácticos recomendados internacionalmente.
• Precaución extrema con canales no oficiales: La compra a través de plataformas online debe considerarse como un último recurso y realizarse con extrema cautela, verificando la reputación del vendedor y la información del producto (lote, fecha de vencimiento).
• Conocimiento de alternativas reguladas: Es vital que los paramédicos conozcan las características y limitaciones de los agentes quirúrgicos aprobados por ANMAT (como los de celulosa), en caso de que sean la única opción disponible, entendiendo que su eficacia en hemorragias arteriales masivas es inferior a la de los agentes tácticos.

Tabla 3: Directorio de potenciales proveedores de equipamiento de emergencia en Argentina